彰化縣媽厝國小101學年度鄉土語言選修課程調查表
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班 級
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年 班
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學生姓名
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選習鄉土語言類別
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（ ）閩南語
（ ）客家語
（ ）原住民語
（請註明族別）
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學生選習鄉土語言類別程度
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（ ）能聽
（ ）能聽、說
（ ）能聽、說、讀
（ ）完全不會
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填表說明：
ㄧ、本表係提供做為開設鄉土語言選修課程之依據。
二、選習之類別應就閩南語、客家語、原住民語等三種鄉土語言，任
選一種修習。
三、本表填寫完畢，並經家長同意簽章後，繳回各班級任 老師。
家長簽章：
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